13.12.25

ものがたり在宅塾 多職種連携シンポジウム 【パネルディスカッション】

ものがたり在宅塾 多職種連携シンポジウム 2013/3/3

 

【パネルディスカッション】
ナラティブ・ベイスト・メディスン再考

 

金城隆展氏/琉球大学医学部付属病院 地域医療部特命職員
藤田真弥氏/群馬大学医学部医学科
斎藤清二氏/富山大学保健管理センター教授

 

(斎藤氏)

 藤田氏がNBMの問題点を指摘してくれた。2003年に『ナラティブ・ベイスト・メディスンの実践』を発刊してから建設的な批判がなかったことのほうが意外だった。問題についての対話を活性化し、多様な物語りを交錯させることで問題の解決を目指したい。論ずる時には論理的になってしまうが、セオリーと実践は矛盾しない。
 藤田氏の論文からは以下のような指摘があったこと整理しておく。ナラティブの実践は、物語り能力に基づくものである。しかし、病歴読み取りのスキルとして、患者の内的体験を明らかにする目的で用いられることがある。医療者は不必要な侵襲を患者にもたらすかもしれない。ナラティブの悪影響を容易に無視してしまうかもしれない。医療者にとって望ましい一貫性のある筋書きとともに物語が語られることを通じ、患者のナラティブが変えられてしまうかもしれない。NBMを適用することによって、医療者は新しく望ましい物語りを患者が創出することを楽観的に期待してしまう傾向がある。しかし、好ましい物語は必ず与えられるわけではない。
 自由に語ることは難しい。「なにを言っているんだ」と言われるのは怖い。
 村上春樹の小説にあるように、語りの状況は海岸に流れ着いた流木を誰かが集めて火をともす様子に似ている。焚火は朝になると不必要になり消されてしまう。しかし、自由に語れる場がなければ人は混沌の中から言葉をつむげない。ナラティブという状況、シチュエーション、場を共有することで意味づけることができる。

 

 

<参加者との質疑応答>

Q:医療の現場でどう使っていくとよいのだろうか。

 

(金城氏)
 スキル、実践、態度で分けて考えている。用いるためのスキル、人として向き合う実践。その使い分けの状況をどう見極めていくのか、それが倫理と呼べるかもしれない。

 

(斎藤氏)
 スキルよりツールと呼ぶのがふさわしいのかもしれない。ナラティブは態度や姿勢であり、潜在的なものだと思う。野球のイチロー選手の能力がバットを握って打席に立ってはじめて発揮されるように、その人のスタンスや能力は具体的に行動する時にはじめて分かる。アクトが欠かせないのであり、そのためのツールは必要。
 例えば患者が切羽詰まった感じのメールを医師に送ってきたとする。こちらの返事ひとつが彼の行動を左右するかもしれない。なにがあったのか、どんふうに苦しいのか、わたしに何ができるのか。苦しみへのアプローチとして、問い掛けて語ってもらうという作戦はある。確かにそれはセオリーではあるが、そんな単純なテクニックで解決はできないことのほうが多いはずだ。
 この患者で、この関係性があり、この状況だから成り立つというやりとりがある。場の倫理であり、それがまさにナラティブエシックスだと思う。親密でありながらクールに安定した距離をとることは難しいが、矛盾を避けずに接してある範囲に入っていくのがよいのではないかと思う。

 

Q:今回の講演を聴いて、答えはなく自分たちで考えろということだと認識した。
  佐藤先生の話を聴いて、ナラティブの発想には高齢者医療の閉塞感を突き破る可能性を感じている。
  医学教育の中にも積極的に入れていくべきだと思うがどうだろう。

 

(藤田氏)
 ナラティブにもハウツーはあると思うし、勉強して身につける必要はある。しかし、うまくできるようになったからといって、患者の物語りは軽く扱えるものにはならないと思う。医療者側からのナラティブと、患者の語るナラティブとは区別して考えたい。

(斎藤氏)
 著書『ナラティブ・ベイスト・メディスンの実践』で、「一般診療におけるNBMの特徴の第一は、患者の語る“病いの体験の物語”をまるごと尊重し、共有することである」と記した。“まるごと”は誤解を招きやすい言葉だったかもしれない。医師が自分の聴きたいことしか聴いていないのではないか、という反省から、患者の言うことを語っていないことも含めて切り捨てずに尊重しようという思いで記した。一部でも語ってくれたならば、星座をつなぐようにナラティブ的に想像することができるから文学的な勉強も必要だと思った。しかし、なんでも分かったつもりになるのは危険であるのは間違いない。今の若い世代は、相手のことは分からないことを前提に考えられる傾向があるので期待している。

 

Q:ナースとして現場にいるが、患者の在院日数が少なくなっている中で、あまり話を聞けていないと思う。
  だからこそ今、ナラティブが大切だとあらためて思った。

 

Q:ナラティブは態度である、という言葉を反芻している。
  若い医師はサイエンス偏重になっていないかと心配している。
  態度としてのナラティブが浸透し、患者と向き合うことが当然になり、
  ナラティブという言葉が消えるぐらいの時代になってほしい。言葉は救いにも武器にもなる。
  終末期の患者に、疎遠になっている家族と仲直りしてもらおうとして、
  ようやく子供のことを語り始めてくれたその夜に精神状態が悪化して亡くなったことがあった。
  ケースワークも含めてナラティブを実践する患者との対し方をみなで共有できたらよいと思う。

 

(藤田氏)
 ナラティブアプローチがうまくいった事例が報告される一方で、うまくいかなかったナラティブがあるはずで、それは医療者に共有されていないと思う。実はそちらが本当の患者の言葉であるかもしれない。うまくいかなかった事例も大切にする方向にいけたらよい。

 

(佐藤医師)
 臨床では、ナラティブに対する学術的な知識はなくても、それを実践して患者と向き合っている人がいる。ただツールとして使っているわけではない。研究者と実践が融合し、反省しながらも実践していくことができればよい。